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DV-2019抽選永住権申込書
申請代行の手順や応募資格などにつきましては、「お申し込み前に」の項、「応募資格」の項を必ずご覧ください。
ご夫婦での応募は、「ご夫婦」を選択するだけでお二人分の受付完了になります。
ご登録頂いた内容は、DV-2019抽選永住権申込みの為にのみ利用し、それ以外の目的での利用は致しません。このフォームに記入されましてもあなた様に電子メールにて同意と確認を頂かない限り正式な申込みではないことをご了承願います。 また、事前の同意なく第三者に収集した個人データを提供することはありません。

※は必須項目です 。ご記入漏れのないようにお願いいたします。


お申し込み者数とお申し込み代金(消費税込)
配偶者がいらっしゃらない場合はお一人をお選びいただきます。
お一人(5500円) お二人(ご夫婦で:9500円)
申込者記入欄:
必須お名前
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性別
男性 女性
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必須郵便番号
必須ご住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
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国籍
必須自宅電話番号
必須携帯電話番号
必須メールアドレス
必須確認のためもう一度
必須両親の出生地
日本 日本以外
日本以外:
必須両親の出生地
中学 職業訓練学校 高校 専門学校 短大 大学
必須結婚の有無
結婚している 結婚していない 離婚 未亡人
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性別
男性 女性
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日本以外:
最終学歴
中学 職業訓練学校 高校 専門学校 短大 大学
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生年月日
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生年月日
性別
男性 女性
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