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DV-2019抽選永住権申込書
申請代行の手順や応募資格などにつきましては、「お申し込み前に」の項、「応募資格」の項を必ずご覧ください。
ご夫婦での応募は、「ご夫婦」を選択するだけでお二人分の受付完了になります。
ご登録頂いた内容は、DV-2019抽選永住権申込みの為にのみ利用し、それ以外の目的での利用は致しません。このフォームに記入されましてもあなた様に電子メールにて同意と確認を頂かない限り正式な申込みではないことをご了承願います。 また、事前の同意なく第三者に収集した個人データを提供することはありません。

※は必須項目です 。ご記入漏れのないようにお願いいたします。


お申し込み者数とお申し込み代金(消費税込) お一人(5500円) お二人(ご夫婦で:9500円)
配偶者がいらっしゃらない場合はお一人をお選びいただきます。

申込者記入欄:
※(半角英字)(パスポートをお持ちの方はパスポートと同じスペルでお願い致します。)

例:Aloha
※(半角英字)

例:Taro
生年月日【年号早見表】  
性別  
男性 女性
出生地※(半角英字)
注:出生地は本籍地ではなく、戸籍謄本の1行目に記載されている場所です。

例:Kasuga,Bunkyo-ku,Tokyo,Japan
  ※区切りは半角カンマ(,)で。スペースは不要です。
   各単語の最初の文字は大文字にして下さい。
ご住所※(半角英字)
アパート;マンション番号、番地、通り、町名

例:永住町1-5-2-アメリカマンション2012
例:1-5-2-2012 Eijyu-cho
市区町村県※(半角英字)

例:神奈川県横浜市緑区
例:Midori-ku,Yokohama-shi,Kanagawa-ken
郵便番号※(半角英字)

例:123-4567
 ※海外にお住まいの方は郵便番号を空欄にし、下部の住所欄に住所と共にご記入下さい。
国籍※(半角英字)

例:Japan
自宅TEL※(半角英字)
- -
携帯TEL
- -

メールアドレス※(半角英字)

例:△○×@△○×.com
メールアドレス : 確認の為、再度ご入力ください。(半角英字)

両親の出生地  
日本 日本以外  
  ※「両親の出生地」で日本以外を選択された方は国名をご記入下さい。
ご両親の出生地がそれぞれ違う場合は2ヵ国お書き下さい。
  
  例:ドイツ
最終学歴  
中学 職業訓練学校 高校 専門学校 短大 大学
高卒および同程度の資格を得ておられない方は職業内容をお書きください。
(2年以上の訓練を必要とする職業に2年以上就いた方)

例:すし職人
結婚の有無
結婚している 結婚していない 離婚 未亡人
お子様の数

 
配偶者記入欄:

※(半角英字)(パスポートをお持ちの方はパスポートと同じスペルでお願い致します。)

例:Aloha
※(半角英字)

例:Taro
生年月日【年号早見表】
性別  
男性 女性
出生地
注:出生地は本籍地ではなく、戸籍謄本の1行目に記載されている場所です。

例:Kasuga,Bunkyo-ku,Tokyo,Japan
  ※区切りは半角カンマ(,)で。スペースは不要です。
   各単語の最初の文字は大文字にして下さい。
国籍※(半角英字)

例:Japan
最終学歴  
中学 職業訓練学校 高校 専門学校 短大 大学
高卒および同程度の資格を得ておられない方は職業内容をお書きください。
(2年以上の訓練を必要とする職業に2年以上就いた方)
 

子供記入欄1:現在同居していない場合でも21歳未満であれば入力対象となります。(除:米国市民権または永住権を保有するお子様)

(半角英字)(パスポートをお持ちの方はパスポートと同じスペルでお願い致します。)

例:Aloha
(半角英字)

例:Taro
生年月日【年号早見表】
出生地
注:出生地は本籍地ではなく、戸籍謄本の1行目に記載されている場所です。

例:Kasuga,Bunkyo-ku,Tokyo,Japan
  ※区切りは半角カンマ(,)で。スペースは不要です。
   各単語の最初の文字は大文字にして下さい。
続柄
息子
 

子供記入欄2:

※(半角英字)(パスポートをお持ちの方はパスポートと同じスペルでお願い致します。)

例:Aloha
(半角英字)

例:Taro
生年月日【年号早見表】
出生地
注:出生地は本籍地ではなく、戸籍謄本の1行目に記載されている場所です。

例:Kasuga,Bunkyo-ku,Tokyo,Japan
  ※区切りは半角カンマ(,)で。スペースは不要です。
   各単語の最初の文字は大文字にして下さい。
続柄
息子

子供記入欄3:  

(半角英字)(パスポートをお持ちの方はパスポートと同じスペルでお願い致します。)

例:Aloha
(半角英字)

例:Taro
生年月日【年号早見表】
出生地
注:出生地は本籍地ではなく、戸籍謄本の1行目に記載されている場所です。

例:Kasuga,Bunkyo-ku,Tokyo,Japan
  ※区切りは半角カンマ(,)で。スペースは不要です。
   各単語の最初の文字は大文字にして下さい。
続柄
息子
 

子供記入欄4:

(半角英字)(パスポートをお持ちの方はパスポートと同じスペルでお願い致します。)

例:Aloha
(半角英字)

例:Taro
生年月日【年号早見表】
出生地
注:出生地は本籍地ではなく、戸籍謄本の1行目に記載されている場所です。

例:Kasuga,Bunkyo-ku,Tokyo,Japan
  ※区切りは半角カンマ(,)で。スペースは不要です。
   各単語の最初の文字は大文字にして下さい。
続柄
息子
 
 

以上大変お疲れ様でした。
最後に確認といたしまして、今一度※のところをお見直し下さい。

同意書必ずお読み下さい。 同意する 同意しない

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